| 【日期】= 1993.12.30 |
| 【期号】= 677 |
| 【标题】= 看病也要讲机制——利津县实行公费医疗保险制度纪实 |
| 【版次】= 04 |
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(1993.12.30)
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看病也要讲机制 ——利津县实行公费医疗保险制度纪实 公费医疗，作为社会主义制度优越性的体现，在过去几十年中， 似一棵参天大树，泽被万家，给了广大干部职工以莫大的荫庇；似一 条巨龙，纵横腾跃，将甘霖洒向无数求助的生灵。然而，随着时间的 推移，它却渐渐失去了以往的生机，日益衰弱，似乎再也担不起那不 断加重的负荷。特别是在一些经济落后地区，当人们手中积压的药费 单据越来越多时，公费医疗，这位慈悲为怀的“观世音”也就失去了 安详神态，露出了心有余而力不足的尴尬之相。 利津，作为一个财力严重不足，年年吃国有补贴的贫困县，这种 情况尤为突出：一方面是县财政压力大，超支严重；另一方面是群众 意见仍然很大。一方面是药品浪费现象严重，另一方面则是有些重大 病患者的合理医疗费用得不到解决。严峻的现实说明：旧的公费医疗 管理制度已难以适应形势的发展，改革，势在必行。 1987年，利津县府成立了公费医疗管理委员会，制定了以包干为 主体的《关于改革公费医疗管理的暂行办法》并在实行中多次修订。 虽然收到了一定的效果，但仍未从根本上解决问题。他们开始思考借 鉴国内外医疗保险这一机制引入到公费医疗管理中来的可能性和可行 性。与此同时，他们组织人员到广州、安徽等省、市参观，外地实行 的由医院包干的经验给了他们又一个启示：既可以把医院纳入到公费 医疗管理体系中来，也可以同时把社会保障机制引进来，搞多重管理 “双保险”。省、市卫生主管部门、省、市财政局和保险公司得知他 们的打算后，均表示积极支持。于是从1992年7月底开始，县委县府 多次召开办公会，酝酿制定“公费医疗保险制度”。在多次推敲、八 易其稿之后，《利津县公费医疗保险试行办法》终于在1992年10月1 日正式公布实行。这样一来，在全省公费医疗管理工作中，利津县一 下子由迟缓落后的“龙尾”，一跃而成为改革的“龙头”，在省内首 开实行公费医疗保险制度的先例。 利津实行的医疗保险包括医疗险和团意险两大类。医疗保险按每 人每年80元，1993年全县享受公费医疗的有5895人，全年一次性投保 471600元，保险公司设风险预备金10万元作为对定点医院承担享受人 超额后的赔付。团意保险费每人每年5．60元，其保险金额为4000元 。 实行公费医疗保险，一个突出特点就是各方面利益挂钩，增强有 关各方的自我约束意识，使其积极参加管理以节约开支，杜绝浪费。 挂钩形式共分三步（1）二人分担，即除离休干部，在乡二等乙级以 上残废军人外，医疗费用从零开始与个人挂钩分担比例为20％，年内 分担数额以一个月基本工资为限，超支部分由所在单位承担。这样做 可促使享受个人不盲目用药，特别是不乱用高档药。离休干部医药费 由保险公司和单位承担，在乡二等乙级以上残废军人医药费全部由保 险公司承担。（2）二三五分担。即享受个人的保费超支后，其超支 部分按享受个人20％，享受单位30％，保险公司50％的比例由三方负 担。这样可以调动单位参与管理的积极性。（3）一二三四分担。即 各定点医院所承担的享受个人的医药费超过其承担的所有享受单位每 人80元保费总和之后，其超支部分按定点医院10％，享受个人20％， 享受单位30％，保险公司40％的比例由四方分担。这样能促使医院严 格管理，堵塞以往开大方、开人情方的漏洞。 为保证这一制度的顺利实行，县里调整成立了由分管副县长、卫 生局、财政局、组织部、人事局、保险公司等部门组成的新的“公费 医疗管理委员会”，下设两处办公室，分别设在卫生局和保险公司， 负责日常事务的管理和执行情况的监督。他们还针对可能出现的问题 设计了定点就医、门诊用药限量、严格转诊制度等六道“节制阀”。 与旧的公费医疗管理办法相比较，公费医疗保险制有这样几大优 势：（1）能使享受人员增强自我约束力；（2）能使享受单位和医疗 单位主动参与管理；（3）能在医患、管三方面形成相互制约机制； （4）能将社会保障机构保险公司也引入到公费医疗管理中来发挥作 用。同时还解决了县内卫生资源的分流问题，集中了病员流向，增加 了医院的经济效益；还减少了乱转诊、“满天飞”的现象。 利津自实行公费医疗保险制度以来，已收到了明显成效。1992年 第四季度，全县投保费109960元，共有保险基金123964元，实际解决 医药费163376．49元，其中保险公司赔付102452．02元，个人承担28 251．32元，单位承担26830．53元，定点医院承担5842．62元。这样 ，保险基金还结余22326．94元。1993年全年共有保险基金524440元 ，能够解决干部职工医药费839500元，可为县财政减少医药费支出36 7900元。在全省公费医疗制度的改革中，利津县由“龙尾”变“龙头 ”，舞出了生机，显示了活力。今年6月，省卫生厅领导专程到利津 考察，对他们的工作给予了充分肯定。9月21号，在全省地、市级公 费医疗管理改革会议上，利津被特邀作了经验介绍。省内先后有23个 县、市的代表团到利津参观学习。利津人没有在初步的胜利中陶醉， 针对改革中出现的新情况、新问题，他们又开始研究制定更科学有效 的措施。公费医疗改革是一个大课题，让我们祝愿利津人继续保持锐 意进取精神，不断调整完善公费医疗保险制度，使这条改革之路越走 越宽广。 |